HIPOSPADIA
Hipospadia
adalah suatu kelainan bawaan dimana meatus uretra eksterna berada di bagian
permukaan ventral penis dan lebih ke proksimal dari tempatnya yang normal
(ujung glanss penis). Kelainan kongenital ini menunjukkan kelainan
letak meatus uretra terletak di bagian bawah dekat pangkal penis. Untuk
mengetahui kelainan hipasdia diperlukan pemahaman untuk mengetahui keadaan
anatomi normal genitalia dan penis.
Genetalia dan
Penis Normal
Genetalia ekstrena pria
terdiri daripenis dan skrotum. Penis terdiri dariglans dan korpus. Korpus penis dibentuk terutama oleh
jaringan erektil. Glans
penis adalah struktur yang terbentuk seperti kerucut pada ujung
penis dan mengandung jaringan sensori dan jaringan erektil. Korona adalah area seperti
mahkota dimana glans menonjol dari korpus penis. Kulit ini dipotong pada saat
sirkumsisi. Uretra terletak didalamkorpus
penis, dengan meatus uretra yang terletak ditengah ujung glans
§ Penis Anatomi normal penis terdiri dari sepasang korpora
kavernosa yang dibungkus oleh tunika albugenia yang tebal dan fibrous denganseptum dibagian
tengahnya. Uretra melintasi penis di dalam korpus spongiosum yang terletak
dalam posisi ventral pada alur diantara kedua korpora kavernosa. Uretra muncul
pada ujung distal dari glan penis yang berbentuk konus. Fascia spermatika atau tunika dartos adalah suatu lapisan longgar penis
yang terletak pada fascia tersebut. Dibawah tunika dartos terdapat fascia Bucks
yang mengelilingi korpora kavernosa dan kemudian memisah untuk menutupi korpus
spongiosum secara terpisah. Berkas neurovaskuler dorsal terletak dalam fascia
Bucks diantara kedua kavernosa.
§ Skrotum merupakan kantung yang longgar dan
berkerut yang terletak di dasar penis. Skrotum mempunyai dua kompartemen,
setiap kompartemen berisi testis,
epididimis, dan bagian vas deferens merupakan
organ-organ seksinternal pria.
§ Testis berbentuk seperti telur dan seperti karet. Panjang testis
pada bayi adalah1,5 cm. panjang testis ini tetap tidak berubah secara nyata
sampai masa pubertas. Kemudian testis membesar secara bertahap panjang testis
orang dewasa, yaitu 4-5 cm. testis kiri agak lebih rendah dari pada
testis kanan. Fungsi utama dari testis adalah menghasilkan sperma dan hormone.
Selama ejakulasi sperma mengalir ke dalam epididimis, dan kemudian ke dalam vas
deferens sebelum melewati uretra.
§ Uretra adalah saluran yang dimulai dari orifisium uretra interna dibagian buli-bulisampai orifisium uretra eksterna glans penis,
dengan panjang yang bervariasi. Uretra pria dibagi menjadi dua bagian, yaitu
bagian anterior dan bagian posterior. Uretra posterior dibagi uretra pars
prostatika dan uretra pars membranasea. Uretra anterior dibagi menjadi meatus
uretra pendulare uretra dan bulbus uretra.
§ Uretra bagian anterior Uretra anterior memiliki
panjang 18-25 cm (9-10 inchi). Saluran ini dimulai dari meatus uretra, pendulans uretra dan bulbus uretra. Uretra
anterior ini berupa tabung yang lurus, terletak bebas diluar tubuh, sehingga
kalau memerlukan operasi atau reparasi relatif mudah.
§ Uretra bagian posterior Uretra posterior
memiliki panjang 3-6 cm (1-2 inchi). Uretra yang dkelilingi kelenjarprostate dinamakan prostatika. Bagian selanjutnya adalah uretra membransea yang memiliki panjang terpendek dari
semua bagian uretra, sukar untuk dilatasi dan pada bagian ini terdapat otot
yang membentuk sfingter. Sfingter ini bersifat volunter sehingga kita dapat
menahan kemih dan berhenti pada waktu berkemih. Uretra membransea terdapat
dibawah dan dibelakang simpisis pubis, sehingga trauma pada simpisis pubis
dapat mencederai uretra membransea
Hipospadia
Laporan medis awal
menggambarkan hipospadia sudah dikenal sejak abad kedua Masehi dan Galen adalah
orang pertama menggunakan istilah itu. Selama milenium pertama, pengobatan
utama untuk hipospadia adalah amputasi penis distal ke meatus. Sejak saat itu,
yang telah berkontribusi dalam pengembangan perbaikan hipospadia modern. Lebih
dari 300 jenis perbaikan telah dijelaskan dalam literatur medis. Meskipun
laporan sebagian besar telah dalam 60 tahun terakhir, teknik yang paling dasar
digambarkan lebih dari satu abad yang lalu. Tehnik anestesi modern,
perkembangan peralatan bedah, kemajuan pengetahuan ilmu kedokteran modern
khususnya tehnik bedah, dan penemuan antibiotik telah meningkatkan hasil klinis
dan telah banyak kasus, diperbolehkan perawatan bedah dengan perbaikan satu
tahap dalam tahun pertama kehidupan secara rawat jalan.
Hipospadia terjadi pada
sekitar 1 dari setiap 250 kelahiran laki-laki. Pada beberapa negara insidensi
hipospadia semakin meningkat. Laporan saat ini, terdapat peningkatan kejadian
hipospadia pada bayi laki-laki yang lahir prematur, kecil untuk usia kehamilan,
dan bayi dengan berat badan rendah. Hipospadia lebih sering terjadi pada kulit
hitam daripada kulit putih, dan pada keturunan Yahudi dan Italia. Di beberapa
negara, kejadian hipospadia dapat naik. Di Amerika Serikat, tingkat hipospadia
dua kali lipat 1970-1993. Meskipun beberapa telah menyarankan bahwa kejadian
meningkat, dalam kenyataannya, peningkatan pelaporan nilai kecil dari
hipospadia, peningkatan hipospadia berat juga telah dicatat. Meningkatkan
sensitivitas sistem surveilans saja tidak dapat menjelaskan hal ini peningkatan
dua kali lipat. Namun, laporan terbaru mengaitkan tingkat peningkatan
hipospadia pada anak laki lahir prematur dan kecil untuk usia kehamilan dan
anak laki-laki dengan berat lahir rendah.
Di beberapa negara,
kejadian hipospadia dapat naik tetapi tampaknya agak konstan yaitu
sekitar 0,26 per 1000 kelahiran hidup di Meksiko dan Skandinavia dan 2,11
per 1000 kelahiran hidup di Hongaria.
Perawatan untuk hipospadia
adalah dengan koreksi bedah. Hipospadia umumnya diperbaiki untuk alasan
fungsional dan kosmetik. Posisi yang lebih proksimal ektopik dari meatus
uretra, semakin besar kemungkinan aliran kemih adalah untuk dibelokkan ke
bawah, yang mungkin memerlukan buang air kecil dalam posisi duduk. Setiap unsur
chordee bisa memperburuk kelainan ini. Kesuburan mungkin akan terpengaruh.
Defleksi abnormal ejakulasi dapat mencegah inseminasi efektif, dan chordee
signifikan dapat mencegah penyisipan vagina penis atau dapat dikaitkan dengan
ereksi inheren menyakitkan. Meskipun bentuk yang paling kecil dari hipospadia
secara fisiologis tidak signifikan, mereka juga mungkin merit memperbaiki
berdasarkan potensi stres psikologis memiliki anomali kelamin.
Kejadian hipospadia lebih
besar dalam putih daripada orang kulit hitam, dan lebih umum pada mereka dari
keturunan Yahudi dan Italia. Sebuah komponen genetik mungkin ada dalam keluarga
tertentu; tingkat keluarga dari hipospadia adalah sekitar 7%
Penyebab
Hipospadia terjadi karena
gangguan perkembangan uretra anterior yang tidak sempurna sehingga uretra
terletak dimana saja sepanjang batang penis sampai perenium. Semakin proksimal
muara meatus maka semakin besar kemungkinan ventral penis memendek dan melengkung
karena adanya chordee. Ada banyak faktor penyebab hipospadia dan banyak teori
yang menyatakan tentang penyebab hipospadia antara lain :
§ Pembesaran
tuberkulum kelamin dan perkembangan selanjutnya dari penis dan uretra
tergantung pada tingkat testosteron selama embriogenesis. Jika testis gagal
untuk menghasilkan jumlah yang cukup dari testosteron atau jika sel-sel
struktur genital kekurangan reseptor androgen yang memadai yaitu enzim konversi
androgen-5 alpha-reductase dapat menyebabkan hipospadia. Genetik dan faktor
nongenetik terlibat dalam penyebab hipospadia dimana angka kejadian
keluarga dari hipospadia ditemukan pada sekitar 28% pasien.
§ Mekanisme
genetik yang tepat mungkin rumit dan variabel. Penelitian lain adalah
turunan autosomal resesif dengan manifestasi tidak lengkap. Kelainan kromosom
ditemukan secara sporadis pada pasien dengan hipospadia. Faktor nongenetik
utama yang terkait dengan hipospadia adalah pemberian hormon seks. Peningkatan
insiden hipospadia ditemukan di antara bayi yang lahir dari ibu dengan terapi
estrogen selama kehamilan. Prematuritas juga lebih sering dikaitkan dengan
hipospadia.
§ Embriologi Hipospadi Pada embrio yang berumur
2 minggu baru terdapat 2 lapisan yaitu eksoderm dan endoderm. Baru kemudian
terbentuk lekukan di tengah-tengah yaitu mesoderm, sedangkan di bagian
kaudalnya tetap bersatu membentuk membrane kloaka. Pada permulaan minggu ke-6,
terbentuk tonjolan antara umbilical
cord dan tail yang disebut genital
tubercle. Dibawahnya pada garis tengah terbentuk lekukan dimana di
bagian lateralnya ada 2 lipatan memanjang yang disebut genital fold. Selama minggu ke-7, genital tubercle akan memanjang dan
membentuk glans. Ini adalah bentuk primordial dari penis bila embrio adalah
laki-laki, bila wanita akan menjadi klitoris. Bila terjadi agenesis dari mesoderm, maka genital
tubercle tak terbentuk, sehingga penis juga tak terbentuk. Bagian
anterior dari membrane kloaka, yaitu membrane urogenitalia akan rupture dan
membentuk sinus. Sementara itugenital
fold akan membentuk sisi-sisi dari sinus urogenitalia.
Bila genital fold gagal
bersatu diatas sinus urogenitalia. Adanya fusi digaris tengah dari lipatan
uretra tidak lengkap sehingga lewat meatus uretra terbuka pada sisi ventral
dari penis dan kelainan letak pada meatus ini menyebabkan sedikit pergeseran
pada glans diperinium, yang akhirnya prepisium tidak ada pada sisi ventral dan
terjadi kurvatura (lengkungan) ventral dari penis. Keadaan gangguan
perkembangan embriologi tersebut mengakibatkan terjadi hipospadia.
§ Faktor Genetika Terjadi karena
gagalnya sintesis androgen. Hal ini biasanya terjadi karena mutasi pada gen
yang mengode sintesis androgen tersebut sehingga ekspresi dari gen tersebut
tidak terjadi. 12 % berpengaruh terhadap kejadian hipospadia bila punya riwayat
keluarga yang menderita hipospadia. 50 % berpengaruh terhadap kejadian
hipospadia bila bapaknya menderita hipospadia.
§ Faktor hormon Faktor hormon androgen
sangat berpengaruh terhadap kejadian hipospadia karena berpengaruh terhadap
proses maskulinisasi masa embrional. Androgen dihasilkan oleh testis dan
placenta karena terjadi defisiensi androgen akan menyebabkan penurunan produksi
dehidrotestosterone (DHT) yang dipengaruhi oleh 5 É‘ reduktase, ini berperan dalam
pembentukan penis sehingga bila terjadi defisiensi androgen akan menyebabkan
kegagalan pembentukan bumbung uretra yang disebut hipospadia. Hormon yang
dimaksud di sini adalah hormone androgen yang mengatur organogenesis
kelamin (pria). Atau biasa juga karena reseptor hormone androgennya sendiri di
dalam tubuh yang kurang atau tidak ada. Sehingga walaupun hormone androgen
sendiri telah terbentuk cukup akan tetapi apabila reseptornya tidak ada tetap saja
tidak akan memberikan suatu efek yang semestinya. Atau enzim yang berperan
dalam sintesis hormon androgen tidak mencukupi pun akan berdampak sama.
§ Faktor Lingkungan Biasanya faktor
lingkungan yang menjadi penyebab adalah polutan dan zat yang bersifat teratogenik
yang dapat mengakibatkan mutasi. Pencemaran limbah industri berperan
sebagai Endocrin discrupting
chemicals baik bersifat eksogenik maupun anti androgenik
seperti polychorobiphenyls,
dioxin, furan, peptisida, organochlorin, alkiphenol polyethoxsylates dan
phtalites. Sudah diketahui bahwa setelah tingkat indefenden maka
perkembangan genital eksterna laki-laki selanjutnya dipengaruhi oleh estrogen
yang dihasilkan testis primitif. Suatu
hipotesis mengemukakan bahwa kekurangan estrogen atau
terdapat anti androgen akan
mempengaruhi pembentukan genetalia eksterna laki-laki.
§ Patofisiologi Hypospadia Hipospadia terjadi dari
pengembangan tidak lengkap uretra dalam rahim. Penyebab pasti cacat di tidak
tahu tetapi diperkirakan terkait dengan pengaruh lingkungan dan hormonal
genetik (sugar, 1995). Perpindahan dari meatus uretra biasanya tidak mengganggu
kontinensia kemih. Namun, stenosis pembukaan dapat terjadi, yang akan
menimbulkan obstruksi parsial outflowing urin. Hal ini dapat mengakibatkan ISK
atau hidronefrosis (kumor, 1992). Selanjutnya, penempatan ventral pembukaan
urethral bisa mengganggu kesuburan pada pria dewasa, jika dibiarkan tidak
terkoreksi
Pemeriksaan Fisik
Penampilan Hipospadia
proksimal. Perhatikan kekurangan kulup ventral , lubang uretra salah posisi di
tingkat glanular, dan uretra memanjang sampai meatus benar pada tingkat poros
proksimal. Perhatikan kap punggung khas kulup dan defisiensi kulit ventral
penis. Perhatikan chordee ventral terkait dan meatus uretra sejati terletak
pada tingkat skrotum.
Diagnosis Banding
§ Ambiguous
Genitalia and Intersexuality
§ Circumcision
§ Genital
Anomalies
Klasifikasi
Barcat(1973) berdasarkan
letak ostium uretra eksterna maka hipospadia dibagi 5 tipe, yaitu :
Anterior
(60-70%)
§ Hipospadia
tipe glans
§ Hipospadia
tipe coronal
§ Midle
(10-15%)
§ Hipospadia
tipe penil
Posterior
(20%)
§ Hipospadia
tipe penoscrotal
§ Hipospadia
tipe perineal
Semakin ke proksimal
letak meatus, semakin berat kelainan yang diderita dan semakin rendah
frekuensinya.Pada kasus ini, 90% terletak di distal, dimana meatus terletak di
ujung batang penis atau pada glans penis. Sisanya yang 10% terletak lebih
proksimal yaitu ditengah batang penis, skrotum, atau perineum. Kebanyakan
komplikasinya kecil, fistula, skin tag, divertikulum, stenosis meatal atau
aliran kencang yang menyebar. Komplikasi ini dapat dikoreksi dengan mudah
melalui prosedur minor.
Penanganan
Bedah
Kasus-kasus hipospadia
ringan , di mana meatus terletak ke arah ujung glans, mungkin tidak memerlukan
operasi perbaikan dan hanya dapat ditangani dengan observasi. Tujuan mengobati
hipospadia adalah untuk membuat penis yang lurus dengan memperbaiki setiap
lengkungan (orthoplasty), untuk membuat uretra dengan meatus tersebut pada
ujung penis (urethroplasty), untuk membentuk kembali kelenjar ke dalam
konfigurasi berbentuk kerucut lebih alami (glansplasty ), untuk mencapai
cakupan kulit kosmetik diterima penis, dan untuk menciptakan skrotum terlihat
normal. Penis yang dihasilkan harus sesuai untuk melakukan hubungan
seksual di masa depan, harus memungkinkan pasien untuk membatalkan sambil berdiri,
dan harus menyajikan penampilan kosmetik diterima.
Waktu
operasi
§ Sebelum
tahun 1980, perbaikan hipospadia dilakukan pada anak-anak lebih dari 3 tahun
karena ukuran yang lebih besar dari lingga dan prosedur yang secara teknis
lebih mudah, namun, operasi kelamin pada usia ini (kesadaran genital terjadi
pada sekitar usia 18 bulan) dapat berhubungan dengan morbiditas psikologis yang
signifikan, termasuk perilaku abnormal, rasa bersalah, dan kebingungan
identitas gender.
§ Saat
ini, kebanyakan dokter mencoba untuk memperbaiki hipospadia ketika anak berusia
4-18 bulan, tren ke arah intervensi sebelumnya. Ini telah dikaitkan dengan
hasil yang emosional dan psikologis yang bisa diintervensi.
§ Satu
manfaat dalam penyembuhan luka dengan perbaikan sebelumnya juga telah dirasakan
dan mungkin memiliki dasar dalam produksi sitokin proinflamasi mencatat
penurunan pada usia lebih muda.
§ Akhir
perbaikan hipospadia, pada periode pubertas dan pascapubertas, terkait dengan
komplikasi, terutama fistula urethrocutaneous, dalam hampir setengah dari
pasien. Laporan terbaru menunjukkan tingkat yang lebih tinggi komplikasi dalam
5 tahun dari pasien dalam 1 tahun pasien, menunjukkan bahwa perbaikan
sebelumnya umumnya lebih baik
Jenis
Tehnik Tindakan bedah
Teknik-teknik khusus
untuk perbaikan hipospadia dapat dikelompokkan secara umum, dan
pendekatan untuk memperbaiki relatif standar.
§ Setelah
sepenuhnya menilai anatomi penis, kulit batang penis degloved untuk
menghilangkan penarikan kulit, dan ereksi buatan dilakukan untuk menyingkirkan
kelengkungan apapun. Ringan sampai sedang chordee dapat diperbaiki oleh
excising setiap jaringan fibrosa penarikan ventral atau dengan plicating dengan
tunik dorsal tubuh fisik, kompensasi untuk setiap disproporsi ventral ke
punggung. Lebih chordee parah mungkin memerlukan grafting tubuh kopral ventral
menggunakan jaringan sintetis, hewan (subunit usus kecil), kadaver, atau
autologous (tunika vaginalis atau cangkok kulit) untuk menghindari pemendekan
berlebihan panjang penis. Pada kesempatan langka, lempeng uretra dapat
ditambatkan dan transeksi piring mungkin diperlukan, menghalangi penggunaan
jaringan uretra asli untuk urethroplasty.◦ Urethra dapat diperpanjang dengan
menggunakan berbagai teknik. Teknik ini umumnya dikategorikan sebagai
tubularizations primer, lokal flaps kulit pedicled, teknik grafting jaringan,
atau prosedur kemajuan meatus.
§ Pelat
tubularized menorehkan (TIP) perbaikan telah menjadi perbaikan yang paling umum
digunakan untuk hipospadia kedua distal dan midshaft. Teknik ini merupakan
tubularization utama dari pelat uretra, dengan sayatan pada dinding posterior
dari pelat, yang memungkinkan untuk bergantung ke depan . Hal ini menciptakan
lumen diameter lebih besar dari yang akan mungkin, menghindarkan penggunaan
rutin flap atau graft untuk menjembatani segmen sempit singkat piring uretra.
Prosedur ini telah terbukti mudah beradaptasi dengan berbagai pengaturan, dan
survei saat ini menunjukkan bahwa ini adalah prosedur pilihan untuk perbaikan
oleh urolog.
§ Teknik
Tubularized incised plate (TIP) . Pelat uretra diincisi di garis tengah
punggung, memperluas lebar piring dan memungkinkan untuk bergantung ke depan
untuk tubularization. onsep umum bahwa peningkatan lapisan jaringan antara
uretra dan atasnya hasil liputan di kulit kemungkinan lebih rendah dari
perkembangan selanjutnya dari fistula urethrocutaneous telah didukung oleh studi
terbaru. [15] stent uretra Sementara adalah tambahan umum untuk perbaikan
hipospadia dan dirasakan mengurangi kemungkinan pembentukan fistula. Berbagai
tabung drainase yang berbeda telah digunakan untuk tujuan ini.
§ Untuk
perbaikan berulang setelah operasi berhasil untuk hipospadia ketika jaringan
lokal tidak tersedia, mukosa bukal telah digunakan untuk mencangkok uretra.
Jaringan ini cocok untuk tujuan ini karena ketersediaan, karakteristik yang
mendukung keberhasilan cangkok, dan ketahanan terhadap lingkungan yang lembab.
Stent uretra biasanya digunakan untuk drainase kandung kemih sementara
penyembuhan terjadi pada semua tapi yang paling distal hipospadia perbaikan.
Langkah
perbaikan Glans
§ flaps
umumnya dikerahkan untuk menutupi perbaikan uretra distal, sehingga komponen
ventral berbeda untuk garis tengah dan menciptakan konfigurasi yang lebih
berbentuk kerucut. Kulit punggung kelebihan dimobilisasi untuk aspek ventral
kekurangan dari penis untuk cakupan kulit akhir.
§ Perbaikan
transposisi penoscrotal sering dilakukan sebagai prosedur dipentaskan karena
sayatan yang diperlukan dapat mengganggu gagang bunga vaskular untuk flaps
kulit yang digunakan dalam urethroplasty primer. Perbaikan transposisi
penoscrotal biasanya ditunda minimal 6 bulan untuk memungkinkan pembentukan
memadai pasokan jaminan darah.
§ Perbaikan
hipospadia umumnya direncanakan sebagai prosedur satu tahap, tetapi chordee
berlebihan (terutama jika transeksi dari pelat uretra diperlukan), ketersediaan
kulit miskin, dan ukuran phallic kecil mungkin lebih baik didekati dengan cara
bertahap. Chordee tersebut diperbaiki dan kulit digerakkan ke ventral batang
penis selama tahap pertama, dan urethroplasty dan glansplasty diperbaiki
setelah tahap pertama telah sembuh sepenuhnya.
§ Terapi
hormonal adjuvant: Meskipun ada terapi medis untuk koreksi hipospadia
diketahui, terapi hormonal telah digunakan sebagai pengobatan ajuvan untuk bayi
dengan ukuran phallic yang sangat kecil. Pengobatan dengan suntikan testosteron
presurgical atau krim, serta suntikan HCG, telah digunakan untuk meningkatkan
pertumbuhan penis, dan beberapa telah melaporkan perbaikan dalam chordee dengan
mengurangi tingkat keparahan dari hipospadia. Fakta bahwa sebelum pubertas
androgen terapi dapat membatasi pertumbuhan kelamin normal pada pubertas adalah
kekhawatiran tetapi belum dikonfirmasi secara klinis.
Persiapan
Operasi
Evaluasi preoperatif yang
diperlukan termasuk ultrasonografi (untuk meyakinkan sistem urinari atas
normal) dan standar prosedur pemeriksaan darah dan urin lengkap. Sebelum
dilakukan operasi pasien diberikan antibiotik profilaksis. Sebelum dioperasi
dilakukan uretroskopi untuk memastikan tidak ada anomali urinary tract seperti
veromontanum, valve uretra atau striktur uretra. Jahitan traksi diletakkan di
dorsal glans sehingga tekanan yang konstan ditempatkan pada penis sehingga
mengurangi perdarahan.
Penatalaksanaan
Cangkok kulit pertama
pada uretroplasti ditemukan oleh Nove-Joserand. Teknik ini terdiri dalam
penggunaan split-thickness graft untuk
mengisi saluran di penis untuk membangun uretra.
Teknik ini membutuhkan stenting selama berbulan-bulan karena
kontraktur melekat pada graft
split-thickness. Multiple stenosis berganda dan striktur dapat terjadi dengan
teknik ini, dan sudah ditinggalkan. Teknik ini kemudian dipopulerkan
oleh McIndoe, yang merekomendasikan stent yang dibiarkan di tempat selama 6
sampai 12 bulan untuk mengatasi kecenderungan untuk kontraktur. Teknik ini
memiliki banyak komplikasi dan tidak digunakan untuk kasus-kasus rutin.
Thiersche dan Duplay
memberikan hasil yang memuaskan untuk perbaikan hipospadia pertama yang
berhasil yang diikuti oleh orang lain. Meskipun JP Mettauer dari Virginia
melaporkan perbaikan pertama yang berhasil hipospadia dan pembebasan dari
jaringan menyebabkan chordae.2 Ia
tidak memiliki penggunaan kateter untuk diversi urin dan tekniknya tidak
diikuti oleh orang lain. Thiersche dan Duplay melakukan perbaikan dua tahap di
mana mereka pertama reseksi jaringan yang menyebabkan chordae dan meluruskan
penis. kulit penis ditutup, dan bulan kemudian urethra dibangun dengan membuat
insisi longitudinal bawah permukaan ventral saluran penis ke uretra, merusak
kulit flaps lateral dan menutupi salurannya.Kekurangan dari operasi ini adalah
tidak adekuat memperpanjang uretra ke ujung dari glans penis.
Suatu teknik untuk
perbaikan hipospadia diperkenalkan oleh Cecil selama pertengahan tahun 1940,
yang dianggap sebagai fakta bahwa kulit penis yang cukup sulit untuk didapatkan
dalam kasus-kasus.Oleh karena itu setelah cordae dirilis dan meluruskan penis,
pada tahap kedua (6 bulan kemudian) uretra itu dibuat dari kulit saluran
ventral penis dengan membuat sayatan memanjang paralel. sayatan kemudian dibuat
di skrotum, dan penis itu dijahit ke dasar skrotum, penjahitan kulit skrotum
untuk tutupi penis lateral. Penis ditinggalkan di posisi ini selama 6 sampai 8
minggu selama uretra yang baru terbentuk dijahit.Pada tahap ketiga skrotum
dibebaskan dari penis, meninggalkan normal vaskularisasi dari kulit skrotum
pada permukaan ventral penis untuk menutup neurouretra.
Tujuan repair hipospadia
yaitu untuk memperbaiki kelainan anatomi baik bentuk penis yang bengkok karena
pengaruh adanya chordae maupun letak osteum uretra eksterna. Sehingga dua hal
pokok dalam repair hipospadia yaitu :
1. Chordectomi,
melepaskan chordae sehingga penis bisa lurus kedepan saat ereksi.
2. Urethroplasty,
membuat osteum uretra eksterna diujung glans penis sehingga pancaran urin dan
semen bisa lurus ke depan
Apabila chordectomi dan
urethroplasty dilakukan dalam satu waktu operasi yang sama disebut satu tahap,
bila dilakukan dalam waktu berbeda disebut dua tahap. Hal yang harus
diperhatikan dalam operasi hipospadia yaitu usia, tipe hipospadia, besarnya
penis dan ada tidaknya cordae.Pada semua teknik operasi tersebut tahap pertama
adalah dilakukannya eksisi chordae. Penutupan luka operasi dilakukan dengan
menggunakan prepusium bagian dorsal dari kulit penis.4 Tahap
pertama ini dilakukan pada usia 1,5 tahun – 2 tahun bila ukuran penis sesuai
untuk usianya. Setelah eksisi cordae maka penis akan menjadi lurus, tapi meatus
masih pada tempat yang abnormal. Pada tahap kedua dilakukan uretroplasti yang
dikerjakan 6 bulan setelah tahap pertama.
Teknik
Hipospadia bagian Distal
Reparasi hipospadia jenis
ini dilakukan jika v – flap dari jadingan glans mencapai uretra normal setelah
koreksi cordae, dibuat uretra dari “flip – flop” kulit. Flap ini akan membentuk
sisi ventral dan lateral uretra dan dijahit pada flap yang berbentuk v pada
jaringan glans, yang mana akan melengkapi bagian atas dan bagian sisi uretra
yang baru.6Beberapa jahitan ditempatkan dibalik v flap granular dipasangkan
pada irisan permukaan dorsal uretra untuk membuka meatus aslinya. Sayap lateral
dari jaringan glans ini dibawah kearah ventral dan didekatkan pada garis
tengah. Permukaan ventral penis ditutup dengan suatu prepusium.Ujung dari flap
ini biasanya berlebih dan harus dipotong. Di sini sebaiknya mempergunakan satu
flap untuk membentuk permukaan dibagian belakang garis tengah
Desain granular flap
berbentuk Z dapat dilakukan untuk memperoleh meatus yang baik secara kosmetik
dan fungsional pemotongan berbentuk 2 dilaksanakan pada ujung glans dalam
posisi tengah keatas.Rasio dimensi dari Z terhadap dimensi glanss adalah 1 : 3,
dua flap ini ditempatkan secara horisontal pada posisi yang berlawanan.
Setelah melepaskan cordae, sebuah flap dua sisi dipakai untuk membentuk uretra
baru dan untuk menutup permukaan ventral penis.Permukaan bagian dalam prepusium
dipersiapkan untuk perpanjangan uretra. Untuk mentransposisikan uretra baru,
satu saluran dibentuk diatas tunika albuginea sampai pada glans.Meatus uretra
eksternus dibawa mwnuju glans melalui saluran ini. Bagian distal dari uretra
dipotong pada bagian anterior dan posterior dengan arah vertikal kedua flap
Trianggular dimasukkan ke dalam fisura dan dijahit dengan menggunakan benang 6
– 0 poli glatin. Setelah kedua flap dimasukkan dan dijahit selanjutnya
anastomosis uretra pada glans bisa diselesaikan.
Teknik
Hipospadia bagian Proksimal
Bila flap granular tidak
bisa mencapai uretra yang ada, maka suatu graft kulit dapat dipakai untuk
memperpanjang uretra. Selanjutnya uretra normal dikalibrasi untuk menentukan
ukurannya (biasanya 12 french anak umur 2 tahun).6 Segmen
kulit yang sesuai diambil dari ujung distal prepusium. Graft selanjutnya
dijahit dengan permukaan kasar menghadap keluar, diatas kateter pipa atau tube
ini dibuat dimana pada ujung proksimalnya harus sesuai dengan celah meatus
uretra yang lama dan flap granular dengan jahitan tak terputus benang kromic
gut 6 – 0. Sayap lateral dari jaringan granular selanjutnya dimobilisasi kearah
distal untuk menutup saluran uretra dan untuk membentuk glans kembali diatas
uretra yang baru yang akan bertemu pada ujung glans.6
Komplikasi
Komplikasi yang timbul
paska repair hipospadia sangat dipengaruhi oleh banyak faktor antara lain
faktor usia pasien, tipe hipospadia, tahapan operasi, ketelitian teknik
operasi, serta perawatan pasca repair hipospadia.Macam komplikasi yang terjadi,
yaitu :
§ Perdarahan
§ Infeksi
§ Fistel
urethrokutan
§ Striktur
uretra, stenosis uretra
§ Divertikel
uretra
Komplikasi paling sering
dari reparasi hipospadia adalah fistula, divertikulum, penyempitan uretral, dan
stenosis meatus.Penyebab paling sering dari fistula adalah nekrosis dari flap
yang disebabkan oleh terkumpulnya darah dibawah flap. Fistula itu dapat
dibiarkan sembuh spontan dengan reparasi sekunder 6 bulan sesudahnya.6 Untuk
itu kateter harus dipakai selama 2 minggu setelah fistulanya sembuh, dengan
harapan tepi-tepinya akan menyatu kembali, sedangkan kegunaannya untuk terus
diversi lebih lama dari dua minggu.
Penyempitan uretra adalah
suatu masalah. Bila penyempitan ini padat, maka dilatasi uretra akan efektif.
Pada penyempitan yang hebat, operasi sekunder diperlukan. Urethrotomy internal
akan memadai untuk penyempitan yang pendek. Sedang untuk penyempitan yang
panjang uretra harus dibuka disepanjang daerah penyempitan dan ketebalan penug
dari graft kulit yang dipakaiuntuk menyusun kembali ukuran uretra. Suatu kateter
dapat dipakai untuk mendukung skin graft.
Perawatan
Pasca Operasi
Setelah operasi, pasien
diberikan kompres dingin pada area operasi untuk dua hari pertama. Metode ini
digunakan untuk mengurangi edema dan nyeri dan menjaga bekas luka operasi tetap
bersih. Pada pasien dengan repair “flip – flop” diversi urinari dilakukan
dengan menggunakan kateter paling kecil dan steril yang melewati uretra sampai
ke kandung kemih. Pasien dengan kateter suprapubic dilepas pada hari ke lima
post operatif dan di evaluasi ada tidaknya fistula.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar